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06 72 08 33 62 | SAISON 2008 - 2009 | http://www.mountainboardcompiegne.fr | | NOM : ……………………………………………….. PRENOM : …………………………………………... DATE DE NAISSANCE : ……./……./……………. ADRESSE :………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………….CODE POSTAL : …………………..VILLE : ……………………….. NUMERO DE TEL : Portable perso :……………………………….. Portable des parents :…………………………. Fix :…………………………………………. ADRESSE EMAIL : ………………………………………@......................................... PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT : NOM :…………………………………….TEL :………………………………………. Pour les mineurs : J’autorise mon fils, ma fille, ……………………..à pratiquer le mountainboard avec l’association mountainboard Compiègne, à prendre les véhicules mis à disposition pour le transport sur les différents sites de pratique. Nom :……………………. Signature : Coût : 50€ à l’année (comprend l’adhésion au club et la licence fédérale) L’association prête le matériel. OBLIGATOIRE : Certificat médical de non contre indication à la pratique du mountainboard. CONSEILLE : Avoir rapidement ses propres protections : - casque, protége poignets, coudières, genouillères - vivement conseillé le short pad et la dorsale.
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